1 TỔNG QUAN Rối loạn của tuyến giáp, bao gồm suy giáp (hypothyroidism), cường giáp (hyperthyroidism), và nhân tuyến giáp (nodular disease) là những bệnh lý rất phổ biến, chiếm từ 5% tới 15% dân số. Phụ nữ có tỉ lệ mắc gấp 3-4 lần nam giới. Triiodothyronine (T3) và thyroxine (T4) là 2 hormone được sản xuất ở tuyến giáp. hormone TRH (hypothalamic thyrotropin-releasing hormone) của tuyến dưới đồi kích thích sản xuất TSH (thyroid-stimulating hormone) từ tuyến yên nhờ sự đáp ứng với nồng độ thấp hormone tuyến giáp trong máu. Sau đó, TSH sẽ thúc đẩy sự tổng hợp và giải phóng hormone của tuyến giáp. Ngược lại, nồng độ cao hormone giáp trong máu ức chế sự tiết TSH (feedback ngược). Và khi nồng độ huyết thanh của hormone giáp giảm, trục dưới đồi- tuyến yên lại đáp ứng bằng cách tăng tiết TRH và TSH (hình. 52-1). T3 mạnh gấp 4 lần T4, và T4 là hormone chủ yếu của tuyến giáp được chế tiết vào máu. Khoảng 80% tổng lượng T3 hàng ngày đến từ sự khử iode ngoại vi để chuyển T4 thành T3. Khoảng 35% đến 40% lượng T4 được chế tiết sẽ chuyển thành T3; 45% còn lại sẽ chuyển thành T3 ngược không có hoạt tính (rT3. Có một số loại thuốc cũng như bệnh lí nhất định làm thay đổi tỉ lệ chuyển đổi T4 sang T3 và làm giảm lượng T3 huyết thanh (bảng 52-11,2; see Case 52-1, Question 2). T4 tồn tại trong máu với khoảng 0.03% là tự do (hoạt động) và 99.97% được gắn với protein (không hoạt động), chủ yếu bởi protein TBG (primarily to thyroxine-binding globulin). Nhờ đó, T4 có tốc độ giáng hóa chậm và thời gian bán hủy kéo dài khoảng 7 ngày. T3 ít gắn với protein hơn (99.7%); với khoảng 0.3% là ở dạng tự do. Do đó T3 có khả năng hoạt động mạnh mẽ hơn và thời gian bán hủy cũng ngắn hơn, khoảng 1.5 ngày. Hội chứng suy giáp là hậu quả của sự thiếu hụt hormone giáp. Mức độ phổ biến của bệnh là vào khoảng 1.4% tới 2% ở phụ nữ và 0.1% tới 0.2% ở nam giới. Tỉ lệ này tăng lên ở người già trên 60 tuổi, tới 6% ở nữ và 2.5% ở nam. Suy giáp có thể được gây ra bởi hoặc là bệnh lí tiên phát (tại tuyến giáp) hay ít phổ biến hơn là do nguyên nhân thứ phát (dưới đồi- tuyến yên). Viêm tuyến giáp Hashimoto- một bệnh lí tự miễn, là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát và có xu hướng di truyền mạnh. Sinh bệnh học của viêm tuyến giáp Hashimoto là kết quả của sự rối loạn kiểm soát miễn dịch, gây rối loạn chức năng của các tế bào lympho T bình thường và sản xuất quá nhiều kháng thể tuyến giáp từ tế bào plasma (tế bào lympho B khác biệt). Từ đó dẫn đến sự phá hủy cấu trúc của tuyến giáp. Những biểu hiện điển hình của bệnh là là suy giáp và bướu giáp, nhưng bệnh nhân có thể chỉ có suy giáp mà không có bướu, bình giáp và bướu giáp, hoặc hiếm hơn (<5%) là biểu hiện cường giáp (Hashitoxicosis). Các nguyên nhân phổ biến khác gây suy giáp là gây ra bởi các loại thuốc, được trình bày trong bảng 52-2. Các biểu hiện lâm sàng, cách khám và phát hiện, các xét nghiệm bất thường của suy giáp được tổng hợp trong bảng 52-3. Hôn mê do suy giáp là một tình trạng cấp cứu gây ra bởi bệnh lí suy giáp kéo dài và không được điều trị (xem case 52-3). Bệnh nhân hôn mê do suy giáp có thể biểu hiện hạ thân nhiệt, lú lẫn, hôn mê, tăng carbon dioxide, hạ đường huyết, hạ natri máu, và tắc ruột. Các triệu chứng của suy giáp tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của bệnh ngoại trừ những bệnh nhân già, những bệnh nhân này thường có ít biểu hiện và những biểu hiện lại thường không điển hình. Bệnh nhân với suy giáp dưới lâm sàng có thể có ít hoặc không có triệu chứng. Các xét nghiệm để đưa ra chẩn đoán suy giáp bao gồm tăng TSH và giảm thyroxine tự do (FT4); với bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng hay suy giáp đến sớm, các xét nghiệm sẽ cho thấy TSH tăng và FT4 bình thường. Levothyroxine (L-thyroxine), dùng đường uống với liều 1.6 tới 1.7 mcg/kg/day với dạ dày rỗng là một lựa chọn được ưa dùng để thay thế hormone. Cũng có một số nhãn hiệu khác với giá thành rẻ hơn có thể được dùng cho bệnh nhân. Những bệnh nhân già, hoặc bệnh nhân có suy giáp nặng, và bệnh nhân có bệnh lí tim mạch có thể cần có liều thấp hơn (bảng 52-4); và ở những bệnh nhân này cũng không cần thiết phải dùng đủ liều để giảm hoàn toàn các triệu chứng. ở bệnh nhân hôn mê do suy giáp, L-thyroxine tĩnh mạch (ví dụ: 400 mcg × 1) liều tải là cần thiết để làm giảm tỉ lệ tử vong. Với bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng (see Case 52-12), T4 thay thế là thích hợp nếu TSH >10 IU/mL. Hình 52-1. Sự kiểm soát, kích thích, ức chế ngược sự chế tiết hormone tuyến giáp BẢNG 52.1 các yếu tố có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp Yếu tố Thuốc/tình trạng ↑ gắn với TBG ↑TT4 ↑TT3 TSH bình thường FT4I, FT4 bình thường FT3I, FT3 bình thường Estrogen, Tamofixen, Ralofixene Estrogen, Tamofixen, Ralofixene Heroin Methadone duy trì Di truyền làm tăng sản xuất TBG Clofibrate Viêm gan hoạt động ↓ gắn với TBG/ tranh chấp vị trí gắn T4 ↓ TT4 ↓ TT3 TSH bình thường FT4I, FT4 bình thường FT3I, FT3 bình thường Androgens Salicylates, disalcid, salsalate Furosemid liều cao Giảm sản xuất TBG- xơ gan, suy gan Hội chứng thận hư Danazol Glucocorticoids Giảm chuyển T4-T3 ngoại vi Giảm TT3 TT4 bình thường FT4I, FT4 bình thường TSH bình thường PTU propanolol glucocorticoid ↓ Chuyển T4 thành T3 ngoại vi và tuyến yên ↓ TT3 ↓ TT4 ↑ TSH ( tạm thời) ↑ T4I Thuốc cản quang có iode (ipodate) Aminodarone Không phải bệnh lí tuyến giáp Tăng đào thải T4 bởi enzyme Induction/ mất qua phân Giảm TT4 FT4 bình thường hoặc giảm TT3 bình thường hoặc giảm TSH bình thường hoặc tăng Phenytoin phenolbarbital Carbamazepine Cholestyramin, cholestipol rifampin Bexarotene Giảm tiết TSH Dopamin, dobutamin Levodopa, cabergoline glucocorticoids Bromocriptine, Pramipexole, Ropinirole Octreotide Metformin Bexarotene Tăng tiết TSH Metoclopramide Domperidone Tăng đào thải T4 cũng gặp ở bệnh nhân đang dùng Levothyroxine. Chú thích: FT3: free triiodothyronine; FT4: free thyroxine; FT3I: chỉ số free triiodothyronine; FT4I: chỉ số free thyroxine; PTU: propylthiouracil; T3: triiodothyronine; T4: thyroxine; TBG: thyroxine-binding globulin; TSH: thyroid-stimulating hormone; TT3: total triiodothyronine; TT4: total thyroxine. Bảng 52.2 Các nguyên nhân gây suy giáp Không có bướu giáp Suy giáp tiên phát Teo vô căn Phá hủy cấu trúc tuyến giáp do thầy thuốc Phẫu thuật Liệu pháp iode phóng xạ Xquang Postinflammatory thyroiditis Chứng đần độn ( suy giáp bẩm sinh) cretinism Suy giáp thứ phát Suy chức năng tuyến yên gây giảm tiết TSH Suy chức năng tuyến dưới đồi gây giảm tiết TRH Suy giáp có bướu giáp Thiếu hụt iode Viêm tuyến giáp hashimoto Thiếu gene tạo hormone: khiếm khuyết trong tổng hợp, vận chuyển hoặc hoạt hóa Chứng đần độn (cretinism) Natural goitrogens: rutabagas, turnips, cabbage Gây ra do thuốc Aminoglutethimide Amiodarone Bexarotene Ethionamide Iode và các chế phẩm có chứa iode Rifampin Tyrosine kinase inhibitor Interleukin Interferon-α Lithium Thiocyanates, phenylbutazone, sulfonylureas Mục tiêu của điều trị là cải thiện những dấu hiệu và triệu chứng của suy giáp và đưa nồng độ TSH và FT4 về bình thường. Đa số các triệu chứng sẽ được cải thiện sau 2-3 tuần sử dụng T4. Bổ sung T4 quá mức ( giảm TSH máu) gây loãng xương và độc cho tim. Liều T4 tối ưu phải được dùng trong 6-8 tuần để đạt được trạng thái ổn định. Các thuốc ảnh hưởng tới khả năng hấp thu T4 (ví dụ: Sắt, các sản phẩm chứa nhôm, một số chế phẩm calci) nên được dùng cách xa 4 giờ với T4. Triệu chứng Khám Xét nghiệm Thông thường: mệt mỏi, yếu ớt, ủ rũ, thờ ơ Sợ lạnh Đau đầu Ăn mất ngon, mất mùi vị Điếc (deafness) Khàn giọng (Hoarseness) Không đổ mồ hôi Tăng cân Chuột rút (Muscle cramps), đau cơ Khó thở Nói chậm Táo bón (Constipation) Rong kinh (Menorrhagia) Chảy sữa tự nhiên (Galactorrhea) Móng tay mỏng và giòn Giảm TT4 Giảm FT4I Giảm FT4 Giảm TT3 Giảm FT3I Tăng TSH Kháng thể dương tính ( trong Hashimoto’s) Tăng cholesterol Tăng Creatinin phosphokianase Giảm Natri Tăng LDH Tăng AST Tăng Hct/Hgb Da mỏng Xanh tái Bọng mặt và mí mắt Da vàng Lông mày thưa Lưỡi dày Phù ngoại biên “myxedema heart” phù niêm tim Tràn dịch màng phổi/ phúc mạc/màng ngoài tim Giảm phản xạ gân sâu Nhịp tim chậm Tăng huyết áp Bướu giáp Bảng 52.4. Điều trị các type và biến chứng của suy giáp Type/ biến chứng Liều L-Thyroxine Chú thích Người lớn không có biến chứng 1.6–1.7 mcg/kg/ngày; trung bình 100–125 mcg/ngày, tăng liều khoảng 25 mcg mỗi 6–8 tuần. Có thể gặp sự thay đổi về da và tóc sau vài tháng điều trị. Nên đi kiểm tra mỗi 6-8 tuần bởi T4 có nửa đời sống là 7 ngày và 3 đến 4 lần nửa đời sống là đủ để đạt trạng thái ổn định. Sử dụng mức T4 khi chưa đạt trạng thái ổn định để chỉnh liều có thể gây ra nhầm lẫn. Bởi Sinh khả dụng là 80% nên điều chỉnh liều IV xuống so với liều uống. Những thay đổi nhỏ có thể được thực hiện theo lịch trình liều khác nhau (ví dụ: 150 mcg mỗi ngày trừ Chủ Nhật). Bệnh nhân già ≤1.6 mcg/kg/day (50–100 mcg/day) Thận trong khi bổ sung T4. Bệnh nhân già có thể cần liều thấp hơn so với người trẻ. Những bệnh nhân già trên 60 tuổi chỉ cần liều nhỏ hơn hoặc bằng 50mcg/ngày Bệnh nhân có bệnh tim mạch ( đau ngực, bệnh mạch vành) Khởi đầu với 12.5–25 mcg/day. ↑ 12.5–25 mcg/day mỗi 2–6 tuần nếu dung nạp Những bệnh nhân này rất nhạy cảm với tác dụng lên tim mạch của T4. Kể cả khi sử dụng dưới liều điều trị cũng có thể gây đau ngực, nhồi máu cơ tim, tử vong. Hãy sử dụng T4 thay thế thật cẩn thận, chậm rãi, kể cả khi liều chưa tối ưu. Suy giáp kéo dài (> 1 năm) Liều thấp. Khởi đầu vói 25 mcg/day. ↑ 25 mcg/ngày mỗi 4–6 tuần nếu dung nạp Nhạy cảm với tác dụng lên tim mạch của T4. Trạng thái ổn định có thể đến muộn hơn do ↓ đào thải T4. Liều T4 chính xác là sự cân bằng giữa việc dự phòng phù niêm và tránh độc cho tim. Phụ nữ có thai Đa số sẽ cần phải tăng 45% liều để đạt được bình giáp Đánh giá TSH, TT4 và FT4I. Giữ TSH bình thường và TT4/FT4I trên mức giữa ngưỡng bình thường để dự phòng suy giáp bẩm sinh. TSH không nên cao hơn 2.5 microunits/mL trong 3 tháng đầu và 3.0 microunits/mL trong 6 tháng cuối. Trẻ em ( 0-3 tháng) 10–15 mcg/kg/day Suy giáp ở trẻ sơ sinh có thê biểu hiện đốm da (skin mottling), thờ ơ, khàn tiếng, ăn kém, phát triển chậm, táo bón, lưỡi to, vàng da sơ sinh, khuôn mặt giống lợn, nghẹt thở, khó thở, chậm phát triển xương (epiphyseal dysgenesis). Liều T4 nên được tăng lên nhanh chóng để giảm thiểu sự suy giảm chức năng nhận thức. Ở trẻ khỏe mạnh, 37,5–50 mcg / ngày của là thích hợp. Liều giảm theo tuổi xem bảng (Table 52-9). Ở những bệnh nhân phù niêm nặng, có thể cần 6 tháng để đạt trạng thái ổn định. Với những bệnh nhân ở trạng thái bình giáp nhưng ↑ TT4 và F4TI, sử dụng TT3 và TSH để chỉnh liều. Cường giáp hay nhiễm độc giáp là hội chứng tăng chuyển hóa do sự tăng tiết quá mức hormone giáp. Cường giáp xuất hiện ở 2% phụ nữ và 0.1% nam giới. Sự phổ biến ở người già thay đổi từ 0.5% đến 2.3% nhưng nếu tính tất cả bệnh nhân có nhiễm độc giáp thì lên tới 10% - 15%. Những triệu chứng kinh điển được tổng hợp trong bảng 52-5. Những triệu chứng điển hình thường vắng mặt trên bệnh nhân già, tạo nên một hình ảnh mặt nạ hoặc “thờ ơ”. Do những biểu hiện không điển hình trên người già, một cái cường giáp nên được xem xét mọi lúc, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tình trạng tim mạch tệ đi hay mới xuất hiện (ví dụ: rung nhĩ). Cường giáp không được điều trị có thể dẫn tới bão giáp- một tình trạng đặc biệt nguy hiểm tới tính mạng của cường giáp đặc trưng bởi sự khuếch đại triệu chứng của nhiễm độc giáp và sốt cao khởi phát cấp tính. Việc chẩn đoán cường giáp phụ thuộc vào nồng độ cao FT4 và T3 tự do (FT3) hoặc không thể phát hiện được nồng độ TSH. Kháng thể kháng giáp dương tính xác nhận một tình trạng cường giáp tự miễn (chẳng hạn như Graves’ disease). Bảng 52.5. các triệu chứng và xét nghiệm trong cường giáp Triệu chứng Sợ nóng Tụt cân, có trường hợp tăng cân do tăng sự thèm ăn (appetite) Đánh trống ngực (Palpitations) Phù bàn chân (pedal edema) ỉa chảy/ tăng nhu động ruột Vô kinh (Amenorrhea), kinh nguyệt ít (light menses) Run Mệt mỏi, ủ rũ Lo lắng, cáu gắt, mất ngủ Thăm khám lâm sàng Tóc thưa Lồi mắt, co kéo cơ mi, lác, nhìn chằm chằm, viêm kết mạc (conjunctivitis), phù kết mạc (chemosis), phù quanh hốc mắt (periorbital edema), mất khả năng vận nhãn. Bướu cổ lan tỏa, có rung miu (bruits) Phù niêm trước xương chày (Pretibial myxedema) Móng tay Plummer Da ẩm ướt, nhiều mồ hôi Ban đỏ (Palmar erythema) Tăng phản xạ gân sâu Wide pulse pressure Xét nghiệm Tăng TT4 Tăng TT3 Tăng FT4I/FT4 Tăng FT3I/FT3 Giảm TSH Sự có mặt của TSI : immunoglobulin kích thích tuyến giáp Sự có mặt của TgAb: thyroglobulin autoantibodie Sự có mặt của TPOAb: thyroid Peroxidase antibody RAIU >50% (radioactive iodine uptake: mức hấp thụ iode phóng xạ) Giảm cholesterol Tăng Akaline Phosphatase Tăng calci Tăng AST Graves’ disease, một bệnh lí tự miễn, là nguyên nhân thường gặp nhất của cường giáp. Biểu hiện đặc trưng bao gồm bướu giáp lan tỏa, bệnh mắt graves (chứng lồi mắt), bệnh da graves (phù niêm trước xương chày), và ngón tay dùi trống (acropachy). Sự tăng sản xuất quá mức hormone giáp gây ra bởi Immunoglobulin G trong máu hay kháng thể kháng giáp (TRAb), nó có chức năng kích thích tiết hormone giáp giống như TSH vậy. Sự bất thường trong sản xuất TRAb bởi các tế bào plasma (tế bào lympho biệt hóa) tới từ sự thiếu ức chế từ tế bào lympho T. Những nguyên nhân khác của cường giáp bao gồm cả do thầy thuốc được trình bày ở bảng 52.6. Cả 2 bệnh Graves và viêm tuyến giáp Hashimoto có những đặc điểm lâm sàng giống nhau và có thể cùng tồn tại ở ngay trên một tuyến: những tiêu chuẩn kháng thể dương tính, bướu giáp với sự xâm nhập của lympho, có xu hướng gia đình, và phổ biến hơn ở phụ nữ. Nhiễm độc giáp có thể xảy ra trước khi có suy giáp Hashimoto, và kết quả cuối cùng của bệnh Graves lại thường là suy giáp. Những thuốc dùng trong điều trị cường giáp bao gồm thioamides, iode phóng xạ, và phẫu thuật. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân của cường giáp, kích thước bướu giáp, sự có mặt của bệnh mắt Graves, tình trạng đi kèm (chẳng hạn như đau ngực, mang thai), tuổi, ý muốn bệnh nhân và bác sĩ. Iode phóng xạ (RAI) là lựa chọn được ưa dùng hơn cho bệnh nhân già, những người mà có đi kèm bệnh tim mạch, bệnh mắt graves, và bướu giáp đa nhân độc, trong khi phẫu thuật thì được nghĩ tới khi có bệnh lí ác tính đồng thời hay có hội chứng chèn ép. Những bệnh nhân mang thai cần được kiểm soát bởi thioamides hoặc phẫu thuật từ quý thứ 2; RAI thì tất nhiên là chống chỉ định. Thioamides- thuốc kháng giáp (vd: methimazole, propylthiouracil) giúp ức chế sự tổng hợp hormone giáp nhưng không có tác động gì lên lượng hormone đang được lưu trữ. Vì vậy, triệu chứng của cường giáp vẫn sẽ tiếp diễn từ 4 tới 6 tuần sau khi điều trị thuốc kháng giáp, và việc sử dụng β-blockers hay iodides là cần thiết để làm thuyên giảm triệu chứng. Methimazole dùng 1 lần mỗi ngày, là thuốc kháng giáp được lựa chọn thay vì Propylthiouracil (PTU), PTU đòi hỏi dùng 2 tới 3 lần mỗi ngày và còn liên quan tới tác dụng phụ gây viêm gan nặng, nguy hiểm. PTU nên được dành riêng để dùng trong suốt 3 tháng đầu thai kì, bão giáp, hay những bệnh nhân có dị ứng với methimazole (ngoài viêm gan và giảm bạch cầu hạt). Điểm khởi phát tác dụng của PTU nhanh hơn methimazole trong bão giáp bởi PTU có thể ức chế sự chuyển đổi T4 sang T3 ngoại vi. PTU cũng được ưa dùng hơn trong 3 tháng đầu thai kì do tình trạng khuyết tật bẩm sinh do dùng methimazole đã được báo cáo. Mặc dù cả 2 loại thuốc đều được xuất ra sữa mẹ nhưng không có một tác dụng phụ nào trên trẻ sơ sinh phơi nhiễm được báo cáo. Quá trình điều trị là theo kinh nghiệm, và thuốc kháng giáp thông thường sẽ được dùng trong 12 tới 18 tháng với hy vọng bệnh tự thuyên giảm sau khi ngừng thuốc. Mặc dù thioamides có thể duy trì bình giáp, chúng không thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, và khả năng tự thuyên giảm một khi ngừng điều trị là khoảng 60%. Sự kết hợp thuốc thioamide và bổ sung T4 để tăng khả năng thuyên giảm là không hiệu quả và không được khuyến cáo. Tác dụng phụ chính của thioamides bao gồm ban đỏ trên da, rối loạn Đường tiêu hóa (e.g., buồn nôn, kích ứng dạ dày, và vị kim loại trong miệng), giảm bạch cầu hạt, và viêm gan. Tính bắt chéo giữa các thioamides là không toàn bộ, và có thể thay thế thuốc nếu các rối loạn tiêu hóa, ban trên da không được giải quyết. Điều này là không đúng với viêm gan và giảm bạch cầu hạt, vì thế việc thay đôi thuốc à không được khuyến cáo. Xem bản đầy đủ tại: https://trungtamthuoc.com/bai-viet/nhung-roi-loan-o-tuyen-giap
